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  Assurance pour bateaux à hautes performances  
 

Notre équipe de spécialistes est prête à vous fournir le service de qualité et l'assurance dont vous avez besoin. Vous n'avez qu'à remplir et soumettre le court formulaire ci-dessous ou encore, cliquez ici pour télécharger notre formulaire de proposition complet.
Renseignements personnels  
Personne-ressource:
Nº de téléphone à la maison:
Courriel:
Nº de télécopieur:
Date de naissance:
Adresse:
Ville:
Province:
Code postal:
Profession:
Nº de téléphone au travail:
   
Dossier de conduite:
Années de nautisme:
Années en tant que propriétaire d'embarcation:
Cours de sécurité nautique GC/ECP:
oui     non
Détenteur d'un certificat:
oui     non
   
Compagnie d'assurance actuelle:
Prime actuelle:
   
Période de désarmement (du-au):
À terre:
À flot:
Zone de navigation
(veuillez préciser si navigation dans les eaux côtières)
   
Utilisation privée/de plaisance seulement?
oui     non
Utilisation commerciale?
oui     non
Si vous avez répondu Oui à l'utilisation commerciale, veuillez expliquer ci-dessous.
   
Renseignements sur le navire  
Constructeur:
Modèle:
Année:
Longueur:
Matériau de la coque:
Type de coque:
Adresse de mouillage:
Date d'achat:
Prix d'achat:
Vitesse maximale en MPH:
Dernier navire possédé:
Antécédents en matière de sinistres:
Vivre à bord?:
oui     non
   
Renseignements sur le moteur
  
Type:
I/O     O/B     I/B
Gas     Diesel
Constructeur:
Année:
HP par moteur:
Nombre de moteurs:
   
Équipement de sécurité/antivol
  
(cochez les articles inclus dans votre équipement)
 Compas
échosondeur
radio VHF
Loran/GPS
Radar
système d'extinction automatique d'incendie
détecteur d'émanations
EPIRB
alarme antivol
verrous de pied de moteur
verrous de moyeu d'hélice
verrous de boule d'attache ou d'essieu de remorque
détecteur de fumée
   
Description de la remorque  
Marque de remorque:
Année de la remorque:
   
Limites de garantie (valeur)  
Coque et machine:
Responsabilité civile:
Remorque:
   
Commentaires additionnels:
   
Pour des raisons de sécurité, veuillez transcrire les caractères dans l’image dans la boîte ici-bas. (sensible à la différence minuscules-majuscule)

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